Elegir un plan 

Elegir un plan de seguro para la diabetes tipo 1 implica hacer las preguntas correctas. Primero lo primero: el tiempo es muy importante cuando se trata de seguros. Si tiene seguro médico a través de su empleador, consulte con el departamento de Recursos Humanos sobre las fechas de inscripción abierta (generalmente los últimos meses del año). La inscripción abierta de Medicare es del 15 de octubre al 7 de diciembre anualmente y la inscripción abierta para los planes de seguro individual (no a través de su empleador) es del 1 de noviembre al 31 de diciembre, aunque esto puede cambiar de un estado a otro.

 

Comprender los costos también es vital y aquellos relacionados con los planes de seguro generalmente tienen que ver con dos cosas: 1) su prima mensual y 2) los costos de bolsillo (como copagos, coseguros y deducibles). Al elegir un plan de salud, pregúntese cuál de las siguientes opciones aplica más en su caso: ¿Preferiría pagar un monto mensual fijo más elevado cada mes (prima) y un monto menor cuando visita al médico (copagos, coseguro o deducible)? O ¿Preferiría pagar un monto mensual más bajo y más cuando necesita ver al médico? Comprender la diferencia entre estar dentro y fuera de la red (pagará más fuera de la red), si sería conveniente en su caso una cuenta de ahorros para la salud o una cuenta de gastos flexibles (esto podría ahorrarle dólares de impuestos) y si puede presentar una apelación fácilmente en caso necesario son algunos de los factores importantes al considerar la elección de un plan. Obtenga la guía completa para elegir un plan aquí.

Ayuda con costos

Una gran parte de los costos de atención médica para las personas con diabetes Tipo 1 proviene de la necesidad de recetas (conocidas también como prescripciones). A través de programas estatales y sin fines de lucro, programas de asistencia de compañías farmacéuticas y alternativas genéricas, existen métodos para reducir estos costos. Para ayuda con el costo de las insulinas, ingrese su información aquí para recibir su Plan de Acción para obtener acceso. Algunos programas de asistencia adicionales de organizaciones sin fines de lucro incluyen FamilyWize, Partnership for Prescription Assistance, NeedyMeds, RxAssist, RxHope, RxOutreach.

Rechazos y apelaciones

Una denegación o rechazo es cuando su compañía de seguros le notifica que no cubrirá el costo de un tratamiento o medicamento. Si bien es frustrante, es importante saber que tiene derecho a apelar la decisión. Una apelación es una solicitud oficial a su compañía de seguros para que reconsidere el rechazo. Más del 50% de las apelaciones tienen éxito, por lo que es una vía importante (¡y su derecho legal!) que le sugerimos tomar en cuenta. 

 

Hay algunas cosas que debe tener en cuenta al presentar una apelación. Primero: conozca todos los detalles necesarios (plan y números de miembro y fecha de nacimiento) y lleve un registro de las fechas, horas y personas con las que haya hablado. Segundo: tenga en cuenta las fechas, ya que existen límites en cuanto al tiempo para presentar una apelación después de recibir un rechazo. Tercero: trabaje junto con su médico y su equipo de trabajo para obtener los mejores resultados, todo el papeleo necesario y una carta de apoyo. Consulte una explicación más detallada de los rechazos y apelaciones aquí.

Autorizaciones Previas (PA) 

Una autorización previa (PA) es un requisito de su compañía de seguro médico para que su médico obtenga la aprobación de su plan antes de que cubra los costos de un medicamento, dispositivo médico o procedimiento específico. Consulte con su compañía de seguros para obtener el protocolo específico para su proceso de autorización, pero los pasos principales del proceso son bastante estándar. Los cinco comunes son los siguientes: 1) verifique la política y el formulario de su plan para ver si se requieren PA, 2) ubique el proceso para enviar y obtenga los formularios necesarios, 3) trabaje con su médico, 4) asegúrese de que la PA se envíe de acuerdo con a las pautas, y 5) la PA será aprobada o denegada, pero puede apelar si este último es el caso.

Hay algunos consejos útiles para obtener una autorización previa con éxito. Es importante trabajar en estrecha colaboración con el consultorio de su médico, saber quien se encarga de las autorizaciones previas y seguir sus consejos para tener éxito. Sea extremadamente minucioso, asegúrese de que el formulario de PA (autorización previa) esté completamente lleno y contenga información precisa.  Mantenga un registro de las fechas, horas y con quién habla en su compañía de seguros sobre la autorización previa. Tenga en cuenta las fechas y tiempos y empiece el proceso lo antes posible. Conocer todas las fechas clave también es una forma de ayudar a garantizar el éxito. Puede encontrar una explicación completa de las AP aquí.

Aplicar para una excepción 

No todos los medicamentos, dispositivos y servicios están cubiertos por los planes de seguro, aunque sean necesarios. En estos casos, los pacientes pueden optar por realizar solicitudes de excepción. Las solicitudes de excepción son solicitudes escritas a su compañía de seguros para cubrir un medicamento, dispositivo o servicio que un médico ha indicado como necesario para el tratamiento. Las excepciones para la diabetes tipo 1 pueden incluir aquellas para diferentes tipos de insulina, bombas de insulina, medidores continuos de glucosa u otros tratamientos. Cuando su médico le sugiera un nuevo tratamiento, verifique los detalles de su plan o comuníquese al número que se encuentra en la parte trasera de su tarjeta de seguro para preguntar si es un tratamiento cubierto.

 

Para enviar una solicitud de excepción, 1) verifique la información de su plan o el formulario para ver si los tratamientos no están cubiertos, 2) ubique el proceso para enviar solicitudes para su plan, 3) comuníquese con su médico para redactarlo y enviarlo, 4) asegúrese de seguir todas las pautas y cree una copia para sus registros, y 5) la solicitud será aprobada o denegada, pero puede apelar en caso de recibir un rechazo. Hay algunos consejos útiles para obtener con éxito una solicitud de excepción. Es importante trabajar en estrecha colaboración con el consultorio de su médico, saber quien maneja estas solicitudes y prestar atención a sus consejos sobre cómo tener éxito. Ser consciente del tiempo y fechas. Solicitar que se apruebe la solicitud durante todo su tiempo como miembro del plan es una buena idea. Puede encontrar una guía más detallada de las solicitudes de excepción aquí.

Cambio en el tratamiento

Puede presentarse la necesidad de cambiar de tratamiento, y es importante tomar las medidas adecuadas una vez que usted y su médico hayan decidido que es lo mejor para usted. El primer paso debe ser revisar su póliza para ver si se cubre un nuevo tratamiento. Comuníquese con su departamento de recursos humanos o compañía de seguros de salud si la cobertura no es clara. Si el nuevo tratamiento está cubierto, debe asegurarse de comprender cuánto costará revisando el formulario de su plan o comunicándose con un representante de su compañía de seguros. Si el nuevo tratamiento está en un nivel de prescripción diferente, sus costos de bolsillo aumentarán. Asegúrese de conocer si este nuevo tratamiento requerirá una autorización previa.

Si el nuevo tratamiento no está cubierto, debe determinar los pros y los contras de continuar con el tratamiento actual para ver si realmente vale la pena cambiarlo. Una buena idea también podría ser investigar sobre la cobertura de  alguna alternativa. Calcule la diferencia en el costo y recuerde que si su médico considera que el tratamiento es médicamente necesario, podrá solicitar una excepción. Obtenga información más detallada sobre cómo cambiar de tratamiento aquí.

Problemas frecuentes con insulina, medidores continuos de glucosa + bombas de insulina

 

Cuando se trata de su seguro médico, pueden surgir problemas comunes y es importante conocer todos y cada uno de ellos. La insulina a menudo implica que los pacientes vean problemas de clasificación porque ciertas marcas y tipos de insulina pueden estar cubiertos o no, lo que afecta los costos de bolsillo. En este caso, es útil consultar el formulario de su plan (lista de medicamentos cubiertos). También es imprescindible asegurarse de que su receta le proporcione la cantidad de insulina que necesita, así que asegúrese de que usted y su médico estén alineados. Las tiras reactivas también pueden causar problemas a los pacientes en cuanto a la cobertura, ya que algunos planes de seguro médico limitan la cantidad de tiras reactivas que puede obtener durante un período específico. Consulte el formulario de su plan y la política específica relacionada con los suministros de prueba para conocer los detalles necesarios.

La cobertura para dispositivos como bombas de insulina y medidores continuos de glucosa puede representar un problema para los pacientes de vez en cuando, ya que debe estar alineado con los criterios del plan y es posible que se requiera autorización previa para obtener una microinfusora de insulina o un medidor continuo de glucosa. Los insumos para estos dispositivos y el medidor continuo de glucosa también varían en costo y cobertura según su plan. Cuando se encuentre con problemas relacionados con la bomba de insulina o el medidor continuo de glucosa consultar a la compañía que fabrica su dispositivo puede ser útil para resolver algunas dificultades sobre la cobertura y el seguro. Lea aquí una descripción más profunda sobre los problemas frecuentes relacionados con insulina, dispositivos e insumos.

Trabajando con los empleadores

Si cuenta con cobertura de seguro médico a través de su empleador, el departamento o área de recursos humanos puede ser un recurso útil. En primer lugar, pueden funcionar como especialistas en seguros de salud y ayudarlo en la elección de un plan y a determinar cómo satisfacer sus necesidades específicas de diabetes tipo 1 con el plan correcto y cómo los planes podrían afectar su atención o sus finanzas. En segundo lugar, el equipo del área de recursos humanos puede convertirse en defensor de los seguros médicos para decisiones futuras sobre planes. Pueden ofrecerle apoyo a medida que comienza a utilizar los servicios de su cobertura, especialmente si su plan no está funcionando del todo para usted. Por último, pueden desempeñar el papel de intermediarios de seguros de salud si surgen problemas inesperados. RR.HH. puede prestar ayuda cuando encuentre desafíos e incluso ayudarle a recopilar detalles en una función de defensor de reclamos de seguros. Para conocer algunos escenarios útiles en los que el departamento de recursos humanos podría resultar útil, visite aquí.

Medicare

Medicare es un programa de seguro médico administrado por el gobierno federal para personas mayores de 65 años y personas con discapacidades. Le sugerimos visitar  www.medicare.gov  para obtener más información. Medicare consiste en cuatro partes: 

• La Parte A cubre principalmente servicios hospitalarios para pacientes internados y centros de enfermería especializada.
• La Parte B cubre principalmente servicios médicos y hospitalarios para pacientes ambulatorios, así como dispositivos como bombas de insulina, tiras reactivas y algunos medidores continuos de glucosa.
• La Parte C es ofrecida por compañías de seguros privadas y cubre los mismos beneficios que la Parte A y la Parte B, además muchas ofrecen cobertura de medicamentos, similar a la Parte D
• La Parte D, que cubre los medicamentos recetados que normalmente obtendría en farmacia y también puede cubrir las “bombas de parche” o bombas de insulina desechables

 

Las partes B y D son más importantes para las personas con diabetes Tipo 1 y el manejo diario. Comprender sus opciones para Medicare es importante y las dos opciones básicas son 1) inscribirse en las Partes A y B de Medicare Original, o 2) inscribirse en un plan Medicare Advantage (MA). El lugar autorizado para evaluar las opciones disponibles para la cobertura de Medicare es el Buscador de planes de Medicare.

Algunas partes de Medicare pueden cubrir insumos como tiras reactivas, medidores continuos de glucosa y bombas de insulina pero esto varía según factores como el método de administración de insulina y la elección del dispositivo. Por ejemplo, la insulina para inyecciones y una bomba de parche desechable (Omnipod) están cubiertos por la Parte D, pero están cubiertos por la Parte B si se usan en una bomba con tubo. Las tiras reactivas están cubiertas por la Parte B de Medicare. Medicare cubrirá un medidor continuo de glucosa si ha sido aprobado por la FDA para su uso en personas con diabetes. Las bombas de insulina con tubos también están cubiertas por Medicare, e incluso se ha anunciado que los planes de la Parte D cuentan con la capacidad de cubrir las bombas tipo parche. Actualmente, Medicare no cubre sistemas híbridos de circuito cerrado. Encuentre una explicación completa de Medicare y cómo se relaciona con la diabetes Tipo 1 aquí.

Términos de aseguradora

Un reclamo es una solicitud que usted o su médico envían a su seguro médico cuando recibe atención o servicios. Su deducible es la cantidad que debe pagar por los servicios médicos hasta que su plan de salud comience a pagar. Un formulario es una lista de medicamentos recetados cubiertos por su plan de seguro y una prima es la cantidad que paga mensualmente para mantener su plan de seguro.

Estos son solo la punta del iceberg cuando se trata de términos de seguro médico y muchos resultan desconocidos para el público en general. Contar con un glosario es útil para comprender mejor el sistema de salud en términos  generales y lo que se requiere de usted. Para obtener una lista completa de términos útiles, diríjase aquí.