Si usted o un ser querido está teniendo dificultades relacionadas con el costo de insulina descubra las opciones disponibles aquí


La insulina es una hormona producida en el páncreas que regula la cantidad de glucosa en sangre convirtiendo efectivamente los alimentos en combustible para el cuerpo.

A una persona se le diagnostica diabetes cuando el cuerpo ya no es capaz de producir insulina (diabetes tipo 1, causada por un ataque al sistema inmune) o no puede producir suficiente insulina (diabetes tipo 2, causada por un trastorno metabólico) para regular los niveles de glucosa (azúcar) en sangre de forma saludable. La diabetes puede desarrollarse a cualquier edad e incluso puede ocurrir solamente durante el embarazo (conocida como diabetes gestacional).

 

Una breve historia sobre la insulina

En 1921, Frederick Banting y su asistente Charles Best descubrieron cómo extraer insulina del páncreas de un perro. Luego utilizaron la insulina para salvar la vida de otros animales y, finalmente, de humanos que tenían diabetes. Antes de que se descubriera la insulina, a las personas con diabetes se les sometía a una “dieta de inanición”, que sólo retrasaba la muerte.

La insulina procedente de ganado vacuno y porcino se utilizó durante muchos años, pero provocaba reacciones alérgicas en muchos pacientes. La primera insulina “humana” sintética se produjo en 1978 utilizando la bacteria E. coli en su producción. En 1982, Eli Lilly comenzó a vender Humulin R/Regular y N/NPH, las primeras insulinas humanas biosintéticas vendidas comercialmente.

La Insulina en el presente

La insulina ahora viene en muchas presentaciones. Es importante conocer la diferencia y estar consciente de las diversas cualidades que las distinguen. Si vas a cambiar de tipo de insulina debido a tu cobertura del seguro, el costo o la recomendación del médico, es importante conocer las diferencias para saber cómo dosificar la insulina con precisión y mantenerte a salvo. Cualquier cambio siempre debe realizarse bajo el cuidado de tu proveedor de atención médica.

Actualmente existen varios tipos de insulina: insulina de acción ultrarrápida, acción rápida, acción corta, acción intermedia, acción prolongada, acción ultraprolongada e insulina inhalada. Se clasifican según la rapidez con la que comienzan a actuar en el torrente sanguíneo, cuándo son más potentes y cuánto durarán sus efectos.

Varias empresas las producen, incluidas las que se conocen como “Las tres grandes” en Estados Unidos: Ely Lilly, Novo Nordisk y Sanofi. Otras empresas como Mannkind y Mylan también venden insulina en el mercado estadounidense. Cada empresa tiene su propia marca de insulina dentro de cada una de las siguientes categorías.

Para muchas personas, las insulinas de la misma categoría (de acción rápida, etc.) pueden ser intercambiables, pero no es así en el caso de todos. Es importante trabajar con tu proveedor de atención médica para determinar la insulina adecuada para ti.

Nota del editor: Visita nuestro Glosario de atención médica de EE. UU. para profundizar en el sistema de cobertura de atención médica en los EE. UU.

Una nota sobre los biosimilares

Las insulinas biosimilares, la forma “genérica” ​​de las insulinas biosintéticas que existen actualmente en el mercado, están cada vez más disponibles mientras se simplifican las vías de aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) dentro de los EE. UU. Actualmente no está claro si la disponibilidad de biosimilares disminuirá el costo de la insulina en los EE. UU.

Varios fabricantes en Estados Unidos ofrecen actualmente versiones “genéricas” de sus insulinas actuales a un precio más bajo. Es posible que otras empresas de biosimilares comiencen a ingresar al mercado estadounidense en los próximos años.

Insulina de acción ultrarrápida

  • Se utiliza como un bolo o inhalada antes o durante una comida o para corregir niveles altos de glucosa en sangre.
  • Hace efecto en 15 a 20 minutos.
  • Alcanza su pico (es más potente) en 60 minutos.
  • Dura de 4 a 7 horas.
  • Nombres comerciales: Fiasp (aspart), Lyumjev (lispro-aabc).

Insulina de acción rápida

  • Se administra como bolo antes o durante una comida o para corregir niveles altos de glucosa en sangre.
  • Hace efecto en 10 a 20 minutos.
  • Alcanza su pico (es más potente) en 30 a 90 minutos.
  • Dura de 3 a 5 horas.
  • Nombres comerciales: Apidra (glulisina), Humalog (lispro), Admelog (lispro), Novalog o Novorapid (aspart)

Insulina de acción corta

  • Se administra como bolo antes o durante una comida o para corregir niveles altos de glucosa en sangre.
  • Hace efecto en 30 a 60 minutos.
  • Alcanza su pico (es más potente) en 80 a 240 minutos.
  • Dura de 5 a 8 horas.
  • Nombres comerciales: Humulin R (insulina regular humana), Novolin R (insulina regular humana)

Insulina de acción intermedia

  • Generalmente se administra dos veces al día como una combinación de bolo e insulina basal.
  • Hace efecto en 2 a 4 horas.
  • Alcanza su pico (es más potente) en 4 a 12 horas.
  • Dura de 12 a 18 horas.
  • Nombres comerciales: Humulin N (insulina NPH), Novolin N (insulina NPH)

Insulina de acción prolongada

  • Se administra una o dos veces al día como insulina basal.
  • Hace efecto en 2 a 4 horas.
  • Dura 24 horas.
  • Alcanza su pico (es más potente): No tiene pico (Levemir alcanza su punto máximo a las 6 a 8 horas).
  • Nombres comerciales: Lantus (glargina), Semglee (glargina), Levemir (detemir), Basaglar (glargina)

Insulina de acción ultraprolongada

  • Se administra una vez al día como insulina basal.
  • Hace efecto en 6 horas.
  • Alcanza su pico (es más potente): No tiene pico.
  • Dura de 36 a 48 horas.
  • Nombres comerciales: Toujeo (glargina), Tresiba (degludec)

Lea más información sobre Manejo de la Diabetes

 

Las personas que viven con diabetes Tipo 1 deben recibir insulina por inyección o infusión todos los días. La insulina es un medicamento para sobrevivir; todos la necesitamos tanto como necesitamos oxígeno, agua y alimentos para comer. Sin acceso a la insulina, nada más de lo que hagamos aquí en Beyond Type 1 importa. Desafortunadamente (y alarmantemente) muchas personas que viven con diabetes Tipo 1 en los Estados Unidos y en todo el mundo no tienen acceso confiable y asequible a la insulina.

Si vive en los Estados Unidos y está luchando para pagar el reabastecimiento de este mes ha llegado al lugar correcto. Si no ha logrado obtener insulina le invitamos a crear un Plan de Acción ingresando sus datos aquí

También puede explorar y consultar herramientas y acciones para involucrarse en abogacía y acceso here.

 

Si necesita insulina

Si necesita insulina en los siguientes 7 días reciba ayuda urgente aquí. Los siguientes recursos están dirigidos a aquellos que luchan por el acceso a la insulina constantemente. 

Programas de Ayuda para Pacientes
  • Si utiliza insulina Lilly (Humalog, Basaglar, Lyumjev) y no cuenta con seguro o tiene la Parte D de Medicare y cumple con ciertos parámetros de ingresos, puede ser elegible para recibir insulina gratuita a través del Programa de Ayuda a Pacientes Lilly Cares Foundation , comuníquese al 1-800-545-6962 entre 8am y 6pm hora del Este, de Lunes a Viernes o complete la solicitud en línea aquí .
  • Si utiliza insulina Novo Nordisk (Fiasp, NovoLog, NovoRapid, Levemir, Tresiba): el Programa de asistencia al paciente de NovoCare proporciona insulina gratuita a quienes califican, que se limita a quienes no cuentan con seguro privado y no califican para programas de seguro federal y que se encuentran en o por debajo del 400% del nivel federal de pobreza, con algunas excepciones. Puede descargar la solicitud aquí o solicitar que se la envíen llamando al  1-866-310-7549 entre 8am y 8pm hora del Este, de lunes a viernes.
  • Si utiliza insulina Sanofi (Admelog, Lantus, Toujeo, Apidra, Soliqua): el Programa de Conexión de Asistencia al Paciente proporciona insulinas Sanofi a quienes califiquen, que se limita a quienes no tienen seguro privado y que no califican para programas de seguros federales y que están en o por debajo del 400% del nivel federal de pobreza, con algunas excepciones (como algunas instancias de aquellos cubiertos por Medicare Parte D). Descargue la aplicación aquí o solicite el envío por correo llamando al 1-888-847-4877 entr 9am y 8pm hora del Este.
  • Si utiliza insulina Viatris (antes Mylan) (Semglee) puede calificar al Programa de Asistencia a Pacientes Mylan. En ese caso, su insulina podría ser gratuita hasta por 12 meses. Comuníquese con la Línea de Servicio al Cliente al  800-796-9526. Podrá solicitar la solicitud por email, fax o mensajería.
Tarjetas de Copago y Programas de Pago en Efectivo

Las tarjetas de copago reducen el costo de bolsillo que paga en la farmacia para la mayoría de las insulinas. Desafortunadamente, las tarjetas de copago generalmente no están disponibles para aquellos asegurados a través de Medicaid o Medicare. Los detalles sobre los programas de copagos específicos actuales se encuentran a continuación.

  • Si utiliza insulina Lilly (Humalog, Basaglar, Lyumjev) y no cuenta con un seguro médico O está cubierto por un seguro comercial / privado (incluídos los planes de salud con deducibles altos), es elegible para la tarjeta Insulin Value Copay de Lilly que provee insulina por $ 35. Haga click aquí para descargar la tarjeta. Si la farmacia tiene problemas para procesar esta Tarjeta de Ahorros, asgúrse de que hayan llamado a la línea de ayuda a farmacias al 1-800-282-4888.
  • Si cuenta con un seguro privado también puede ser elegible a una variedad de ahorros de tarjetas de copago que pueden ayudarlo a pagar entre  $5 a 25 al mes dependiendo del tipo de insulina(s) que utlice. Todas las opciones pueden encontrarse ingresando su información aquí para crear un Plan de Acción personalizado.
  • Si utiliza insulina Novo Nordisk (Fiasp, NovoLog, NovoRapid, Levemir, Tresiba) y no cuenta con seguro médico o está cubierto por un seguro comercial / privado (incluidos planes de salud con deducibles elevados), es elegible para el programa My $ 99Insulin de Novo Nordisk. que permite la compra de hasta tres viales o dos paquetes de plumas de insulina, de cualquier combinación de insulinas de Novo Nordisk Inc. por $ 99 por mes. Si tiene un seguro privado, también puede ser elegible para una variedad de programas de ahorro con tarjetas de copago, según el tipo de insulina que use. Puede encontrar todas las opciones ingresando su información aquí para construir su Plan de Acción.
  • Si utiliza insulina de Sanofi (Admelog, Lantus, Toujeo, Apidra, Soliqua) y no cuenta con un seguro de medicamentos recetados, es elegible para el Programa de Ahorros Insulins ValYou de Sanofi, a través del cual las personas que viven con diabetes en los EE. UU. prescripción válida. Este programa ofrece hasta 10 cajas de plumas de insulina y / o viales de 10 ml (que pueden ser una combinación de acción prolongada y acción corta según se requiera) por mes para quienes no tienen seguro de medicamentos recetados. Si cuenta con seguro, Sanofi ofrece tarjetas de copago para cada uno de sus tipos de insulina, prometiendo tan solo $ 0 y no más de $ 99 de su bolsillo por mes. Puede encontrar todas las opciones ingresando su información aquí para construir su Plan de Acción.
  • Si utiliza insulina Viatris (antes Mylan) (Semglee) puede calificar para una Tarjeta de Ahorros Semglee. Esta tarjeta puede ayudarle a pagar tan poco como  $0 por una prescripción de  30-días hasta un máximo de ahorros de  $75, según su seguro. Haga click aquí para descargar la Tarjeta de Ahorro Semglee. Para preguntas sobre la Tarjeta de Ahorro Semglee, por favor comuníquese al 800-657-7613 entre 8am y 8pm hora del Este, lunes a viernes.
  • Si utiliza insulina Mannkind (Afrezza) y su seguro privado cuenta con la cobertura, puede inscribirse en el Programa de Ahorros, que puede reducir los copagos para quienes tienen seguro privado.

Si necesita insulina urgente en los próximos 7 días, encuente ayuda urgente aquí.

 

El sistema de salud de EE. UU. es complejo y puede ser increíblemente difícil de explorar. El siguiente glosario está destinado a ayudarle a aclarar algunos de los muchos elementos de explorar la atención médica que más afectan a las personas que viven con diabetes Tipo 1. Si necesita ayuda para elegir el mejor seguro médico para usted, consulte la Guía de Seguro Médico.

 

Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés): La ACA, a veces denominada “Obamacare”, es una ley integral de reforma de la atención médica promulgada en 2010. Si bien la reforma se extendió a muchas facetas de la atención médica de los EE. UU., la disposición más importante para quienes viven con diabetes Tipo 1 fue la eliminación de las cláusulas de condiciones preexistentes, donde las compañías de seguros médicos previamente podían rechazar a las personas con diabetes Tipo 1 para que no pudieran recibir planes de seguro médico individuales. La extensión de la cobertura para los menores de 25 años también fue clave en la ley, lo que permitió una cobertura continua en los planes de seguro médico de sus padres, independientemente de la inscripción escolar. 

 

Insulina biosimilar: Es una insulina que es muy similar y no tiene diferencias biológicas clínicamente significativas de una insulina biológica existente aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). En otras palabras, la forma genérica de la insulina. (Los genéricos se refieren a las versiones sin marca de los medicamentos sintéticos. Los biosimilares se refieren a las versiones sin marca de los medicamentos biológicos, es decir, medicamentos creados en base a materiales vivos, como una vacuna). Se puede usar una insulina biosimilar para reemplazar una insulina existente administrada por una persona con diabetes si cumple con requisitos adicionales, incluyendo la producción del mismo resultado clínico que el producto en el que se basa en un paciente determinado. En algunos casos, las insulinas biosimilares pueden ser menos costosas que otras insulinas actualmente en el mercado, pero aún no sabemos qué impacto tendrán en el costo total de la insulina. Debido a las nuevas vías de regulación de la FDA, el mercado biosimilar está cambiando rápidamente. Pregúnte a su médico qué opciones son adecuadas para usted. 

 

Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP por sus siglas en inglés): Es un programa de seguro que brinda cobertura médica de bajo costo a los niños en familias que ganan demasiado dinero para calificar para Medicaid, pero no lo suficiente para comprar un seguro privado. En algunos estados, CHIP cubre a mujeres embarazadas. Cada estado ofrece cobertura CHIP y trabaja en estrecha colaboración con su programa estatal de Medicaid. Puede aplicar en cualquier momento 

 

COBRA: Si deja un trabajo por cualquier motivo, puede extender la cobertura de seguro médico del empleador más allá del empleo a través de una ley federal, la La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, por sus siglas en inglés ). Sin embargo, pagará el 100 % de las primas del seguro médico, incluyendo la parte que el empleador cubría anteriormente, más una tarifa administrativa.

 

Coseguro: Es el porcentaje de un servicio de atención médica que se paga después de haber alcanzado el deducible, pero es diferente a un copago. Por ejemplo, el plan de seguro médico puede requerir un pago de coseguro en ciertos costos de atención médica especializada, como una resonancia magnética. En este caso, incluso si ya ha alcanzado el deducible anual, aún podría ser responsable de un pago de coseguro del 20 %, es decir, el 20 % del costo total facturado de la resonancia magnética, en lugar de una tarifa de copago directo.

 

Copago: El copago es el monto fijo que se paga por un servicio o producto de atención médica cubierto después de haber alcanzado el deducible. Por ejemplo, podría tener un copago de $25 a $50 para ver a un endocrinólogo u otro especialista, o podría tener un copago de $10 a $60 por la insulina cada mes. Si aún no ha alcanzado el deducible, podría ser responsable de parte o la totalidad del costo de un medicamento (como la insulina) o suministros (como sets de infusión de bomba de insulina) hasta que lo haga.

 

Tarjetas de copago: Son ofrecidas por los fabricantes de medicamentos, las tarjetas de copago reducen el costo de bolsillo que paga en la farmacia. Existen para la mayoría de los tipos de insulina. Al usar una tarjeta de copago, el seguro médico paga parte del costo, luego el fabricante del medicamento pagará otra parte. Si no cuenta con seguro médico o su seguro no cubre la receta, el fabricante del medicamento podría cubrir más del costo. Desafortunadamente, las tarjetas de copago generalmente no están disponibles para las personas aseguradas a través de Medicaid o Medicare. Para ver una lista completa de las opciones de la tarjeta de copago, visite el Proyecto de Insulina Asequible 

 

Deducible: En un plan de seguro médico, el deducible es la cantidad que el asegurado paga de su bolsillo antes de que entre en vigencia la cobertura del seguro. Los planes con deducibles más altos generalmente tienen primas más bajas (el pago mensual por la cobertura) y viceversa. La mayoría de los planes de seguro médico cubren servicios preventivos sin costo para el titular de la póliza, sin pasar por el deducible. Para algunos planes de seguro médico, los costos asociados con todo lo que no sean servicios preventivos van hacia tu deducible. Otros planes eximen a algunos servicios del deducible, generalmente servicios que requieren copagos, como visitas al médico. Para algunos planes de seguro médico, todos los costos de bolsillo cuentan para el deducible, mientras que otros planes tienen un deducible por separado solo para recetas o procedimientos especializados, como una resonancia magnética. 

 

Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés): El DME es equipo médico que se usa múltiples veces, como andaderas, sillas de ruedas, tanques de oxígeno, etc. La mayoría de los seguros médicos también clasifican los suministros de la bomba de insulina y algunos suministros de medidor continuo de glucosa (MCG) como DME, aunque solo use un set de infusión y artículos similares una vez. Esto cambia qué porcentaje del costo del equipo está cubierto por el seguro médico. Algunas compañías de MCG han comenzado a negociar con seguros médicos para recibir los suministros cubiertos por los beneficios de farmacia, lo que aumenta la cantidad de costo cubierto por el seguro. Si bajo su seguro enfrentas un alto costo por suministros que no sean medicamentos, las clasificaciones de DME podrían ser la razón.  

 

Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés): La FDA, también conocida como USFDA, es una agencia federal de EE. UU. encargada de supervisar una multitud de regulaciones que van desde la seguridad alimentaria hasta los productos de tabaco y las drogas farmacéuticas y más. Parte de su responsabilidad es garantizar la seguridad de los medicamentos y dispositivos médicos, incluyendo las bombas de insulina, la insulina, aplicaciones de salud que hacen recomendaciones de salud, etc. Cuando decimos que un dispositivo o medicamento está pasando por la aprobación de la FDA, se refiere a este proceso. 

 

Cuenta de gastos flexible (FSA, por sus siglas en inglés): Es una cuenta de ahorros libre de impuestos organizada a través de tu empleador, donde una cantidad elegida se deduce de su cheque de pago y se coloca en su FSA, para ser utilizada para gastos médicos de bolsillo calificados. Puede elegir cuánto invierte en la FSA, hasta el límite determinado por el empleador. El beneficio de una FSA es que es una cuenta de ahorros designada que no está sujeta a impuestos, lo que le ahorra un poco de dinero a largo plazo. Sin embargo, es importante ser preciso con la planificación de tu presupuesto. Los fondos no utilizados están restringidos: dependiendo de su empleador, solo puede transferir más de $500 de la FSA del año actual al año siguiente, o tiene 2.5 meses en el nuevo año para gastar el dinero. No puede retirar dinero de su FSA para otros usos, ni puede gastar el dinero de la FSA en artículos no médicos. Tenga en cuenta que también hay FSA de cuidado infantil y cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), que tienen diferentes reglas de uso.

 

Formulario (por ejemplo, formulario de medicamentos recetados): Es una lista de medicamentos recetados cubiertos por el seguro médico o plan de medicamentos recetados, también llamada lista de medicamentos. Las compañías de seguros médicos tienden a cambiar sus medicamentos recetados con cobertura de año en año en base a negociaciones con los Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) y los fabricantes de medicamentos. Es por eso que podría escuchar que la insulina que usa ya no tiene “cobertura en el formulario”. Su médico podría proporcionarte una Carta de Necesidad Médica para anular la cobertura del listado del formulario. 

 

Insulina genérica: Las insulinas genéricas se denominan biosimilares. Consulta “insulina biosimilar”. 

 

Healthcare exchange (Intercambio de atención médica): También conocido como Mercado de Seguros Médicos, este es el servicio que ayuda a las personas a comprar e inscribirse en un seguro médico. El gobierno federal de EE. UU. opera HealthCare.gov para la mayoría de los estados, pero algunos estados tienen sus propios mercados. Si su estado tiene su propio mercado, se le dirigirá a él cuando ingrese su código postal en HealthCare.gov. Puede solicitar cobertura individual o familiar si proporciona información de ingresos y del hogar. También puede usar HealthCare.gov para ver si calificas para solicitar Medicaid o CHIP. 

 

Cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés): Es una cuenta de ahorros libre de impuestos organizada a través del empleador o de un plan de atención médica seleccionado de HealthCare.gov, donde una cantidad elegida se deduce de su cheque de pago y se coloca en la HSA, para ser utilizada para gastos médicos de bolsillo. Las HSA solo están disponibles para las personas que están inscritas en Planes de Salud con Deducibles Altos (HDHP por sus siglas en inglés). Puede elegir cuánto invierte en su HSA hasta el límite federal, que se actualiza cada año. La ventaja de una HSA es que es una cuenta de ahorros designada que no está sujeta a impuestos, lo que le ahorra un poco de dinero a largo plazo. A diferencia de una FSA, no hay límite de tiempo para el uso de los fondos. No puede retirar dinero de su HSA para otros usos, ni puede gastar el dinero de la HSA en artículos no médicos. 

 

Plan de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés): Es un plan con un deducible más alto que un plan de seguro tradicional, con el límite mínimo determinado por el Servicio de Rentas Internas (IRS, por sus siglas en inglés). Actualmente, el IRS define un HDHP como cualquier plan de salud con un deducible de al menos $1,400 para una persona o $2,800 para una familia. La prima mensual generalmente es más baja, pero pagas más costos de atención médica antes de que la compañía de seguros comience a pagar su parte (tu deducible). Un plan de deducible alto (HDHP) se puede combinar con una HSA, lo que te permite pagar ciertos gastos médicos con dinero libre de impuestos federales. Hay ventajas y desventajas de los HDHP, pero es importante tener en cuenta que requieren una planificación financiera significativa para cualquier persona con requisitos de medicamentos de mantenimiento, como los de diabetes, el asma, la presión arterial alta, etc. Debido a que el deducible alto debe alcanzarse antes de que el seguro entre en vigencia en costos, el costo de atención se cargará por adelantado cada nuevo año. Algunos HDHP tienen cobertura de medicamentos recetados por separado para aquellos con necesidades de salud crónicas, lo que ayuda a minimizar el impacto del alto deducible al comienzo del año.

 

Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés): Es un tipo de plan de seguro médico que generalmente limita la cobertura de la atención de los médicos que trabajan o tienen contrato con la HMO. Por lo general, no cubre la atención fuera de la red, excepto en una emergencia. Una HMO puede exigirte que viva o trabaje en su área de servicio para ser elegible para la cobertura. Las HMO con frecuencia brindan atención integrada y se centran en la prevención y el bienestar.

 

Fabricantes de insulina: Se refiere a las empresas que fabrican insulina. Actualmente hay tres fabricantes principales de insulina que comercializan y distribuyen insulina en los EE. UU., a veces conocidos como “los 3 grandes”: Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi. Estas tres compañías crean casi el 90 % de la insulina en todo el mundo. Otras compañías incluyen MannKind, que fabrica la insulina inhalable Afrezza, así como múltiples fabricantes que comercializan insulina fuera de los EE. UU.

 

Racionamiento de insulina: Se refiere a la práctica de administrarse menos insulina que la médicamente requerida como una iniciativa por reducir la cantidad de insulina utilizada, generalmente debido al alto costo de la insulina. 

 

Carta de Necesidad Médica: Si se le ha negado la cobertura de seguro de un artículo o medicamento necesario, su proveedor de atención médica podría presentar una Carta de Necesidad Médica a la aseguradora. En la carta, describirá por qué el artículo o medicamento se recetó es médicamente necesario. Este es un documento legal basado en el criterio médico profesional de sus proveedores de atención médica.

 

Medicaid: Es un programa de seguro federal que brinda cobertura de salud gratuita o de bajo costo a algunas personas de bajos ingresos, familias y niños, mujeres embarazadas, ancianos y personas con discapacidades. Muchos estados han ampliado sus programas de Medicaid para que les den cobertura a todas las personas por debajo de ciertos niveles de ingresos. Si califica para la cobertura de Medicaid depende en parte de si su estado ha ampliado su programa. Los beneficios de Medicaid y los nombres de los programas varían un poco entre los estados. Puedes presentar tu solicitud en cualquier momento en Healthcare.gov. Si califica, su cobertura puede comenzar de inmediato, en cualquier época del año.

 

Medicare: Es un programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, ciertas personas más jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, a veces llamada ESRD).

 

Medicare Parte C (Medicare Advantage): Es un tipo de plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionar todos los beneficios de la Parte A y la Parte B. Los planes Medicare Advantage incluyen organizaciones para el mantenimiento de la salud, organizaciones de proveedores preferidos, planes privados de pago por servicio, planes de necesidades especiales y planes de cuentas de ahorro médico de Medicare. Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, la mayoría de los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no se pagan con Original Medicare. La mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados.

 

Medicare Parte D: Es un programa que ayuda a pagar los medicamentos recetados para las personas con Medicare que se unen a un plan que incluye la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Hay dos formas de recibir cobertura de medicamentos recetados de Medicare: a través de un plan de medicamentos recetados de Medicare o un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos. Estos planes son ofrecidos por compañías de seguros y otras compañías privadas aprobadas por Medicare.

 

Período sin cobertura de medicamentos recetados de Medicare: La mayoría de los planes con cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) tienen un período sin cobertura. Esto significa que después de que usted y tusuplan de medicamentos hayan gastado una cierta cantidad de dinero en medicamentos con cobertura, deberá pagar de su bolsillo todos los costos de sus recetas hasta un límite anual. Una vez que haya gastado hasta el límite anual, la brecha de cobertura finaliza y el plan de medicamentos le ayudará a pagar nuevamente los medicamentos con cobertura.

 

Cambio no médico: Se refiere al proceso por el cual los planes de seguro médico cambian los medicamentos que están cubiertos en su formulario, lo que lleva a un cambio de qué medicamento tiene cobertura del plan de seguro médico, aunque su proveedor de atención médica te haya recetado un medicamento diferente. Si el plan de seguro médico ha tratado de cambiar a un medicamento diferente (por ejemplo, usas insulina Humalog, pero el seguro médico realizó un cambio a Novolog), es posible que pueda hacer que el seguro cubra Humalog entregando una Carta de Necesidad Médica de su proveedor de atención médica. 

 

Inscripción abierta: Es el período anual, generalmente en octubre y noviembre, en el que puede inscribirse en un plan de seguro médico a través del empleador o de HealthCare.gov. También es elegible para inscribirse en cualquier momento que se case, tenga un bebé o pierda otro tipo de cobertura de salud. Puede solicitar e inscribirse en Medicaid o en CHIP en cualquier momento del año.

 

De bolsillo (es decir, costos de seguro de bolsillo o desembolso): Son los gastos de atención médica que el seguro no reembolsa. Los costos de bolsillo incluyen deducibles, coseguros y copagos por servicios con cobertura más todos los costos por servicios que no tienen cobertura.

 

Programa de asistencia al paciente: Si tiene problemas para pagar el costo de su medicamento, podría calificar para programas de asistencia al paciente a través de fabricantes de medicamentos. Puede encontrar una lista de programas de asistencia al paciente para la insulina aquí

 

Plan de recetas (o prescripción): También conocido como beneficio de farmacia, el plan de recetas se refiere a lo que cubre el seguro médico a través de la farmacia. Los fármacos y los medicamentos, como se espera, tienen cobertura por parte del plan de recetas. Sin embargo, algunos suministros de MCG también la tienen. Algunos planes de seguro médico operan su propio plan de medicamentos recetados, mientras que otros contratan a una compañía por separado para operar su cobertura de beneficios de farmacia.

 

Administrador de Beneficios de Farmacia (PBM, por sus siglas en inglés): Los PBM son intermediarios externos que negocian precios entre compañías farmacéuticas y compañías de seguros. El objetivo declarado de los PBM es reducir los costos de los productos farmacéuticos para las compañías de seguros al tiempo que mejora los resultados de salud para los miembros de los planes de seguro. Participan en el sistema de reembolso y toman una parte de las ganancias de las recetas que se venden a los miembros de los planes de seguro. Este grupo con frecuencia es invisible para los consumidores y puede aumentar los costos de las recetas sin que el consumidor esté consciente. Puedes informarte más aquí

 

Organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés): Es un tipo de plan de salud que tiene contratos con proveedores médicos, como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Paga menos si consulta con proveedores que pertenecen a la red del plan. Puede consultar con médicos, hospitales y proveedores fuera de la red por un costo adicional.

 

Autorización previa: Es una decisión de su aseguradora o plan de salud de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamentos recetados o equipo médico duradero es médicamente necesario. A veces se llama preautorización, aprobación previa o certificación previa. Su seguro o plan de salud podría requerir autorización previa para ciertos servicios antes de que los reciba, excepto en una emergencia. La autorización previa no es una promesa de que el seguro médico o plan cubrirá el costo.

 

Condición preexistente: Es una condición médica, como asma, diabetes o cáncer, que tenía antes de la fecha en que comienza la nueva cobertura de salud. Desde la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010, las compañías de seguros no pueden negarse a cubrir el tratamiento de su afección preexistente ni cobrar más.

 

Prima (por ejemplo, prima de seguro): La prima es el costo mensual pagado al proveedor de seguro médico y no cuenta para su deducible. Los planes con deducibles más altos generalmente tienen primas más bajas y viceversa. 

 

Leyes de precios máximos: Son una serie reciente de leyes propuestas en los EE. UU., el término leyes de precios máximos se refiere al concepto de crear un precio máximo, una cantidad máxima que una persona puede gastar de su bolsillo, por un suministro mensual de insulina. La intención es crear precios confiables y consistentes para la insulina, generalmente con un objetivo de alrededor de $100 al mes como máximo. Sin embargo, las leyes de límite de precio están restringidas porque se proponen de estado a estado, y generalmente solo se aplican a las personas que tienen seguro médico. Algunos estados proponen leyes de límite de precios independientemente de la cobertura del seguro, limitando los gastos de bolsillo para cualquier persona que necesite insulina. Puedes informarte más aquí.

 

Reembolso: Es una concesión de precios hecha por un fabricante de medicamentos a un plan de seguro médico o un PBM, para que figure en el formulario del plan de seguro médico. Los partidarios o el sistema de reembolso argumentan que proporciona costos más bajos para las personas que buscan recibir un medicamento a través de su plan de seguro médico. Sin embargo, el sistema de reembolso parece haber aumentado significativamente los costos de bolsillo para los pacientes, al tiempo que restringe el acceso a los medicamentos recetados por sus médicos. Parte del debate sobre el precio de la insulina en los EE. UU. se centra principalmente en cómo y por qué existe el sistema de reembolso, y el impacto que tiene en el costo. Puede leer más sobre ello aquí

Esta Guía de Seguro de Salud fue originalmente creada por JDRF, y se resume aquí como parte de la Alianza JDRF – Beyond Type 1.


 

Cuando tienes necesidades de salud debido a una condición crónica como la diabetes Tipo 1 (DT1), contar con un seguro médico es fundamental para ayudarte a controlar y tratar tu condición médica. Nuestro objetivo es ayudarte a comprender las opciones de cobertura que tienes, para que dediques ese tiempo a lo que es más importante, a ti y a tu familia. En esta guía proporcionaremos información sobre varias áreas clave que debes considerar al hacer la selección y luego usar tu plan de seguro médico.

 

Elegir un plan 

Elegir un plan de seguro para la diabetes tipo 1 implica hacer las preguntas correctas. Primero lo primero: el tiempo es muy importante cuando se trata de seguros. Si tiene seguro médico a través de su empleador, consulte con el departamento de Recursos Humanos sobre las fechas de inscripción abierta (generalmente los últimos meses del año). La inscripción abierta de Medicare es del 15 de octubre al 7 de diciembre anualmente y la inscripción abierta para los planes de seguro individual (no a través de su empleador) es del 1 de noviembre al 31 de diciembre, aunque esto puede cambiar de un estado a otro.

 

Comprender los costos también es vital y aquellos relacionados con los planes de seguro generalmente tienen que ver con dos cosas: 1) su prima mensual y 2) los costos de bolsillo (como copagos, coseguros y deducibles). Al elegir un plan de salud, pregúntese cuál de las siguientes opciones aplica más en su caso: ¿Preferiría pagar un monto mensual fijo más elevado cada mes (prima) y un monto menor cuando visita al médico (copagos, coseguro o deducible)? O ¿Preferiría pagar un monto mensual más bajo y más cuando necesita ver al médico? Comprender la diferencia entre estar dentro y fuera de la red (pagará más fuera de la red), si sería conveniente en su caso una cuenta de ahorros para la salud o una cuenta de gastos flexibles (esto podría ahorrarle dólares de impuestos) y si puede presentar una apelación fácilmente en caso necesario son algunos de los factores importantes al considerar la elección de un plan. Obtenga la guía completa para elegir un plan aquí.

Ayuda con costos

Una gran parte de los costos de atención médica para las personas con diabetes Tipo 1 proviene de la necesidad de recetas (conocidas también como prescripciones). A través de programas estatales y sin fines de lucro, programas de asistencia de compañías farmacéuticas y alternativas genéricas, existen métodos para reducir estos costos. Para ayuda con el costo de las insulinas, ingrese su información aquí para recibir su Plan de Acción para obtener acceso. Algunos programas de asistencia adicionales de organizaciones sin fines de lucro incluyen FamilyWize, Partnership for Prescription Assistance, NeedyMeds, RxAssist, RxHope, RxOutreach.

Rechazos y apelaciones

Una denegación o rechazo es cuando su compañía de seguros le notifica que no cubrirá el costo de un tratamiento o medicamento. Si bien es frustrante, es importante saber que tiene derecho a apelar la decisión. Una apelación es una solicitud oficial a su compañía de seguros para que reconsidere el rechazo. Más del 50% de las apelaciones tienen éxito, por lo que es una vía importante (¡y su derecho legal!) que le sugerimos tomar en cuenta. 

 

Hay algunas cosas que debe tener en cuenta al presentar una apelación. Primero: conozca todos los detalles necesarios (plan y números de miembro y fecha de nacimiento) y lleve un registro de las fechas, horas y personas con las que haya hablado. Segundo: tenga en cuenta las fechas, ya que existen límites en cuanto al tiempo para presentar una apelación después de recibir un rechazo. Tercero: trabaje junto con su médico y su equipo de trabajo para obtener los mejores resultados, todo el papeleo necesario y una carta de apoyo. Consulte una explicación más detallada de los rechazos y apelaciones aquí.

Autorizaciones Previas (PA) 

Una autorización previa (PA) es un requisito de su compañía de seguro médico para que su médico obtenga la aprobación de su plan antes de que cubra los costos de un medicamento, dispositivo médico o procedimiento específico. Consulte con su compañía de seguros para obtener el protocolo específico para su proceso de autorización, pero los pasos principales del proceso son bastante estándar. Los cinco comunes son los siguientes: 1) verifique la política y el formulario de su plan para ver si se requieren PA, 2) ubique el proceso para enviar y obtenga los formularios necesarios, 3) trabaje con su médico, 4) asegúrese de que la PA se envíe de acuerdo con a las pautas, y 5) la PA será aprobada o denegada, pero puede apelar si este último es el caso.

Hay algunos consejos útiles para obtener una autorización previa con éxito. Es importante trabajar en estrecha colaboración con el consultorio de su médico, saber quien se encarga de las autorizaciones previas y seguir sus consejos para tener éxito. Sea extremadamente minucioso, asegúrese de que el formulario de PA (autorización previa) esté completamente lleno y contenga información precisa.  Mantenga un registro de las fechas, horas y con quién habla en su compañía de seguros sobre la autorización previa. Tenga en cuenta las fechas y tiempos y empiece el proceso lo antes posible. Conocer todas las fechas clave también es una forma de ayudar a garantizar el éxito. Puede encontrar una explicación completa de las AP aquí.

Aplicar para una excepción 

No todos los medicamentos, dispositivos y servicios están cubiertos por los planes de seguro, aunque sean necesarios. En estos casos, los pacientes pueden optar por realizar solicitudes de excepción. Las solicitudes de excepción son solicitudes escritas a su compañía de seguros para cubrir un medicamento, dispositivo o servicio que un médico ha indicado como necesario para el tratamiento. Las excepciones para la diabetes tipo 1 pueden incluir aquellas para diferentes tipos de insulina, bombas de insulina, medidores continuos de glucosa u otros tratamientos. Cuando su médico le sugiera un nuevo tratamiento, verifique los detalles de su plan o comuníquese al número que se encuentra en la parte trasera de su tarjeta de seguro para preguntar si es un tratamiento cubierto.

 

Para enviar una solicitud de excepción, 1) verifique la información de su plan o el formulario para ver si los tratamientos no están cubiertos, 2) ubique el proceso para enviar solicitudes para su plan, 3) comuníquese con su médico para redactarlo y enviarlo, 4) asegúrese de seguir todas las pautas y cree una copia para sus registros, y 5) la solicitud será aprobada o denegada, pero puede apelar en caso de recibir un rechazo. Hay algunos consejos útiles para obtener con éxito una solicitud de excepción. Es importante trabajar en estrecha colaboración con el consultorio de su médico, saber quien maneja estas solicitudes y prestar atención a sus consejos sobre cómo tener éxito. Ser consciente del tiempo y fechas. Solicitar que se apruebe la solicitud durante todo su tiempo como miembro del plan es una buena idea. Puede encontrar una guía más detallada de las solicitudes de excepción aquí.

Cambio en el tratamiento

Puede presentarse la necesidad de cambiar de tratamiento, y es importante tomar las medidas adecuadas una vez que usted y su médico hayan decidido que es lo mejor para usted. El primer paso debe ser revisar su póliza para ver si se cubre un nuevo tratamiento. Comuníquese con su departamento de recursos humanos o compañía de seguros de salud si la cobertura no es clara. Si el nuevo tratamiento está cubierto, debe asegurarse de comprender cuánto costará revisando el formulario de su plan o comunicándose con un representante de su compañía de seguros. Si el nuevo tratamiento está en un nivel de prescripción diferente, sus costos de bolsillo aumentarán. Asegúrese de conocer si este nuevo tratamiento requerirá una autorización previa.

Si el nuevo tratamiento no está cubierto, debe determinar los pros y los contras de continuar con el tratamiento actual para ver si realmente vale la pena cambiarlo. Una buena idea también podría ser investigar sobre la cobertura de  alguna alternativa. Calcule la diferencia en el costo y recuerde que si su médico considera que el tratamiento es médicamente necesario, podrá solicitar una excepción. Obtenga información más detallada sobre cómo cambiar de tratamiento aquí.

Problemas frecuentes con insulina, medidores continuos de glucosa + bombas de insulina

 

Cuando se trata de su seguro médico, pueden surgir problemas comunes y es importante conocer todos y cada uno de ellos. La insulina a menudo implica que los pacientes vean problemas de clasificación porque ciertas marcas y tipos de insulina pueden estar cubiertos o no, lo que afecta los costos de bolsillo. En este caso, es útil consultar el formulario de su plan (lista de medicamentos cubiertos). También es imprescindible asegurarse de que su receta le proporcione la cantidad de insulina que necesita, así que asegúrese de que usted y su médico estén alineados. Las tiras reactivas también pueden causar problemas a los pacientes en cuanto a la cobertura, ya que algunos planes de seguro médico limitan la cantidad de tiras reactivas que puede obtener durante un período específico. Consulte el formulario de su plan y la política específica relacionada con los suministros de prueba para conocer los detalles necesarios.

La cobertura para dispositivos como bombas de insulina y medidores continuos de glucosa puede representar un problema para los pacientes de vez en cuando, ya que debe estar alineado con los criterios del plan y es posible que se requiera autorización previa para obtener una microinfusora de insulina o un medidor continuo de glucosa. Los insumos para estos dispositivos y el medidor continuo de glucosa también varían en costo y cobertura según su plan. Cuando se encuentre con problemas relacionados con la bomba de insulina o el medidor continuo de glucosa consultar a la compañía que fabrica su dispositivo puede ser útil para resolver algunas dificultades sobre la cobertura y el seguro. Lea aquí una descripción más profunda sobre los problemas frecuentes relacionados con insulina, dispositivos e insumos.

Trabajando con los empleadores

Si cuenta con cobertura de seguro médico a través de su empleador, el departamento o área de recursos humanos puede ser un recurso útil. En primer lugar, pueden funcionar como especialistas en seguros de salud y ayudarlo en la elección de un plan y a determinar cómo satisfacer sus necesidades específicas de diabetes tipo 1 con el plan correcto y cómo los planes podrían afectar su atención o sus finanzas. En segundo lugar, el equipo del área de recursos humanos puede convertirse en defensor de los seguros médicos para decisiones futuras sobre planes. Pueden ofrecerle apoyo a medida que comienza a utilizar los servicios de su cobertura, especialmente si su plan no está funcionando del todo para usted. Por último, pueden desempeñar el papel de intermediarios de seguros de salud si surgen problemas inesperados. RR.HH. puede prestar ayuda cuando encuentre desafíos e incluso ayudarle a recopilar detalles en una función de defensor de reclamos de seguros. Para conocer algunos escenarios útiles en los que el departamento de recursos humanos podría resultar útil, visite aquí.

Medicare

Medicare es un programa de seguro médico administrado por el gobierno federal para personas mayores de 65 años y personas con discapacidades. Le sugerimos visitar  www.medicare.gov  para obtener más información. Medicare consiste en cuatro partes: 

  • La Parte A cubre principalmente servicios hospitalarios para pacientes internados y centros de enfermería especializada.
  • La Parte B cubre principalmente servicios médicos y hospitalarios para pacientes ambulatorios, así como dispositivos como bombas de insulina, tiras reactivas y algunos medidores continuos de glucosa.
  • La Parte C es ofrecida por compañías de seguros privadas y cubre los mismos beneficios que la Parte A y la Parte B, además muchas ofrecen cobertura de medicamentos, similar a la Parte D
  • La Parte D, que cubre los medicamentos recetados que normalmente obtendría en farmacia y también puede cubrir las “bombas de parche” o bombas de insulina desechables

 

Las partes B y D son más importantes para las personas con diabetes Tipo 1 y el manejo diario. Comprender sus opciones para Medicare es importante y las dos opciones básicas son 1) inscribirse en las Partes A y B de Medicare Original, o 2) inscribirse en un plan Medicare Advantage (MA). El lugar autorizado para evaluar las opciones disponibles para la cobertura de Medicare es el Buscador de planes de Medicare.

Algunas partes de Medicare pueden cubrir insumos como tiras reactivas, medidores continuos de glucosa y bombas de insulina pero esto varía según factores como el método de administración de insulina y la elección del dispositivo. Por ejemplo, la insulina para inyecciones y una bomba de parche desechable (Omnipod) están cubiertos por la Parte D, pero están cubiertos por la Parte B si se usan en una bomba con tubo. Las tiras reactivas están cubiertas por la Parte B de Medicare. Medicare cubrirá un medidor continuo de glucosa si ha sido aprobado por la FDA para su uso en personas con diabetes. Las bombas de insulina con tubos también están cubiertas por Medicare, e incluso se ha anunciado que los planes de la Parte D cuentan con la capacidad de cubrir las bombas tipo parche. Actualmente, Medicare no cubre sistemas híbridos de circuito cerrado. Encuentre una explicación completa de Medicare y cómo se relaciona con la diabetes Tipo 1 aquí.

Términos de aseguradora

Un reclamo es una solicitud que usted o su médico envían a su seguro médico cuando recibe atención o servicios. Su deducible es la cantidad que debe pagar por los servicios médicos hasta que su plan de salud comience a pagar. Un formulario es una lista de medicamentos recetados cubiertos por su plan de seguro y una prima es la cantidad que paga mensualmente para mantener su plan de seguro.

Estos son solo la punta del iceberg cuando se trata de términos de seguro médico y muchos resultan desconocidos para el público en general. Contar con un glosario es útil para comprender mejor el sistema de salud en términos  generales y lo que se requiere de usted. Para obtener una lista completa de términos útiles, diríjase aquí.

 

Comuníquese con el banco de alimentos de su comunidad local a través de la red nacional de Feeding America para encontrar alimentos o lea aquí sobre los programas de asistencia pública.