El sistema de salud de EE. UU. es complejo y puede ser increíblemente difícil de explorar. El siguiente glosario está destinado a ayudarle a aclarar algunos de los muchos elementos de explorar la atención médica que más afectan a las personas que viven con diabetes Tipo 1. Si necesita ayuda para elegir el mejor seguro médico para usted, consulte la Guía de Seguro Médico.
Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés): La ACA, a veces denominada “Obamacare”, es una ley integral de reforma de la atención médica promulgada en 2010. Si bien la reforma se extendió a muchas facetas de la atención médica de los EE. UU., la disposición más importante para quienes viven con diabetes Tipo 1 fue la eliminación de las cláusulas de condiciones preexistentes, donde las compañías de seguros médicos previamente podían rechazar a las personas con diabetes Tipo 1 para que no pudieran recibir planes de seguro médico individuales. La extensión de la cobertura para los menores de 25 años también fue clave en la ley, lo que permitió una cobertura continua en los planes de seguro médico de sus padres, independientemente de la inscripción escolar.
Insulina biosimilar: Es una insulina que es muy similar y no tiene diferencias biológicas clínicamente significativas de una insulina biológica existente aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés). En otras palabras, la forma genérica de la insulina. (Los genéricos se refieren a las versiones sin marca de los medicamentos sintéticos. Los biosimilares se refieren a las versiones sin marca de los medicamentos biológicos, es decir, medicamentos creados en base a materiales vivos, como una vacuna). Se puede usar una insulina biosimilar para reemplazar una insulina existente administrada por una persona con diabetes si cumple con requisitos adicionales, incluyendo la producción del mismo resultado clínico que el producto en el que se basa en un paciente determinado. En algunos casos, las insulinas biosimilares pueden ser menos costosas que otras insulinas actualmente en el mercado, pero aún no sabemos qué impacto tendrán en el costo total de la insulina. Debido a las nuevas vías de regulación de la FDA, el mercado biosimilar está cambiando rápidamente. Pregúnte a su médico qué opciones son adecuadas para usted.
Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP por sus siglas en inglés): Es un programa de seguro que brinda cobertura médica de bajo costo a los niños en familias que ganan demasiado dinero para calificar para Medicaid, pero no lo suficiente para comprar un seguro privado. En algunos estados, CHIP cubre a mujeres embarazadas. Cada estado ofrece cobertura CHIP y trabaja en estrecha colaboración con su programa estatal de Medicaid. Puede aplicar en cualquier momento
COBRA: Si deja un trabajo por cualquier motivo, puede extender la cobertura de seguro médico del empleador más allá del empleo a través de una ley federal, la La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, por sus siglas en inglés ). Sin embargo, pagará el 100 % de las primas del seguro médico, incluyendo la parte que el empleador cubría anteriormente, más una tarifa administrativa.
Coseguro: Es el porcentaje de un servicio de atención médica que se paga después de haber alcanzado el deducible, pero es diferente a un copago. Por ejemplo, el plan de seguro médico puede requerir un pago de coseguro en ciertos costos de atención médica especializada, como una resonancia magnética. En este caso, incluso si ya ha alcanzado el deducible anual, aún podría ser responsable de un pago de coseguro del 20 %, es decir, el 20 % del costo total facturado de la resonancia magnética, en lugar de una tarifa de copago directo.
Copago: El copago es el monto fijo que se paga por un servicio o producto de atención médica cubierto después de haber alcanzado el deducible. Por ejemplo, podría tener un copago de $25 a $50 para ver a un endocrinólogo u otro especialista, o podría tener un copago de $10 a $60 por la insulina cada mes. Si aún no ha alcanzado el deducible, podría ser responsable de parte o la totalidad del costo de un medicamento (como la insulina) o suministros (como sets de infusión de bomba de insulina) hasta que lo haga.
Tarjetas de copago: Son ofrecidas por los fabricantes de medicamentos, las tarjetas de copago reducen el costo de bolsillo que paga en la farmacia. Existen para la mayoría de los tipos de insulina. Al usar una tarjeta de copago, el seguro médico paga parte del costo, luego el fabricante del medicamento pagará otra parte. Si no cuenta con seguro médico o su seguro no cubre la receta, el fabricante del medicamento podría cubrir más del costo. Desafortunadamente, las tarjetas de copago generalmente no están disponibles para las personas aseguradas a través de Medicaid o Medicare. Para ver una lista completa de las opciones de la tarjeta de copago, visite el Proyecto de Insulina Asequible
Deducible: En un plan de seguro médico, el deducible es la cantidad que el asegurado paga de su bolsillo antes de que entre en vigencia la cobertura del seguro. Los planes con deducibles más altos generalmente tienen primas más bajas (el pago mensual por la cobertura) y viceversa. La mayoría de los planes de seguro médico cubren servicios preventivos sin costo para el titular de la póliza, sin pasar por el deducible. Para algunos planes de seguro médico, los costos asociados con todo lo que no sean servicios preventivos van hacia tu deducible. Otros planes eximen a algunos servicios del deducible, generalmente servicios que requieren copagos, como visitas al médico. Para algunos planes de seguro médico, todos los costos de bolsillo cuentan para el deducible, mientras que otros planes tienen un deducible por separado solo para recetas o procedimientos especializados, como una resonancia magnética.
Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés): El DME es equipo médico que se usa múltiples veces, como andaderas, sillas de ruedas, tanques de oxígeno, etc. La mayoría de los seguros médicos también clasifican los suministros de la bomba de insulina y algunos suministros de medidor continuo de glucosa (MCG) como DME, aunque solo use un set de infusión y artículos similares una vez. Esto cambia qué porcentaje del costo del equipo está cubierto por el seguro médico. Algunas compañías de MCG han comenzado a negociar con seguros médicos para recibir los suministros cubiertos por los beneficios de farmacia, lo que aumenta la cantidad de costo cubierto por el seguro. Si bajo su seguro enfrentas un alto costo por suministros que no sean medicamentos, las clasificaciones de DME podrían ser la razón.
Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés): La FDA, también conocida como USFDA, es una agencia federal de EE. UU. encargada de supervisar una multitud de regulaciones que van desde la seguridad alimentaria hasta los productos de tabaco y las drogas farmacéuticas y más. Parte de su responsabilidad es garantizar la seguridad de los medicamentos y dispositivos médicos, incluyendo las bombas de insulina, la insulina, aplicaciones de salud que hacen recomendaciones de salud, etc. Cuando decimos que un dispositivo o medicamento está pasando por la aprobación de la FDA, se refiere a este proceso.
Cuenta de gastos flexible (FSA, por sus siglas en inglés): Es una cuenta de ahorros libre de impuestos organizada a través de tu empleador, donde una cantidad elegida se deduce de su cheque de pago y se coloca en su FSA, para ser utilizada para gastos médicos de bolsillo calificados. Puede elegir cuánto invierte en la FSA, hasta el límite determinado por el empleador. El beneficio de una FSA es que es una cuenta de ahorros designada que no está sujeta a impuestos, lo que le ahorra un poco de dinero a largo plazo. Sin embargo, es importante ser preciso con la planificación de tu presupuesto. Los fondos no utilizados están restringidos: dependiendo de su empleador, solo puede transferir más de $500 de la FSA del año actual al año siguiente, o tiene 2.5 meses en el nuevo año para gastar el dinero. No puede retirar dinero de su FSA para otros usos, ni puede gastar el dinero de la FSA en artículos no médicos. Tenga en cuenta que también hay FSA de cuidado infantil y cuentas de ahorro para la salud (HSA, por sus siglas en inglés), que tienen diferentes reglas de uso.
Formulario (por ejemplo, formulario de medicamentos recetados): Es una lista de medicamentos recetados cubiertos por el seguro médico o plan de medicamentos recetados, también llamada lista de medicamentos. Las compañías de seguros médicos tienden a cambiar sus medicamentos recetados con cobertura de año en año en base a negociaciones con los Administradores de Beneficios de Farmacia (PBM, por sus siglas en inglés) y los fabricantes de medicamentos. Es por eso que podría escuchar que la insulina que usa ya no tiene “cobertura en el formulario”. Su médico podría proporcionarte una Carta de Necesidad Médica para anular la cobertura del listado del formulario.
Insulina genérica: Las insulinas genéricas se denominan biosimilares. Consulta “insulina biosimilar”.
Healthcare exchange (Intercambio de atención médica): También conocido como Mercado de Seguros Médicos, este es el servicio que ayuda a las personas a comprar e inscribirse en un seguro médico. El gobierno federal de EE. UU. opera HealthCare.gov para la mayoría de los estados, pero algunos estados tienen sus propios mercados. Si su estado tiene su propio mercado, se le dirigirá a él cuando ingrese su código postal en HealthCare.gov. Puede solicitar cobertura individual o familiar si proporciona información de ingresos y del hogar. También puede usar HealthCare.gov para ver si calificas para solicitar Medicaid o CHIP.
Cuenta de ahorros para la salud (HSA, por sus siglas en inglés): Es una cuenta de ahorros libre de impuestos organizada a través del empleador o de un plan de atención médica seleccionado de HealthCare.gov, donde una cantidad elegida se deduce de su cheque de pago y se coloca en la HSA, para ser utilizada para gastos médicos de bolsillo. Las HSA solo están disponibles para las personas que están inscritas en Planes de Salud con Deducibles Altos (HDHP por sus siglas en inglés). Puede elegir cuánto invierte en su HSA hasta el límite federal, que se actualiza cada año. La ventaja de una HSA es que es una cuenta de ahorros designada que no está sujeta a impuestos, lo que le ahorra un poco de dinero a largo plazo. A diferencia de una FSA, no hay límite de tiempo para el uso de los fondos. No puede retirar dinero de su HSA para otros usos, ni puede gastar el dinero de la HSA en artículos no médicos.
Plan de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés): Es un plan con un deducible más alto que un plan de seguro tradicional, con el límite mínimo determinado por el Servicio de Rentas Internas (IRS, por sus siglas en inglés). Actualmente, el IRS define un HDHP como cualquier plan de salud con un deducible de al menos $1,400 para una persona o $2,800 para una familia. La prima mensual generalmente es más baja, pero pagas más costos de atención médica antes de que la compañía de seguros comience a pagar su parte (tu deducible). Un plan de deducible alto (HDHP) se puede combinar con una HSA, lo que te permite pagar ciertos gastos médicos con dinero libre de impuestos federales. Hay ventajas y desventajas de los HDHP, pero es importante tener en cuenta que requieren una planificación financiera significativa para cualquier persona con requisitos de medicamentos de mantenimiento, como los de diabetes, el asma, la presión arterial alta, etc. Debido a que el deducible alto debe alcanzarse antes de que el seguro entre en vigencia en costos, el costo de atención se cargará por adelantado cada nuevo año. Algunos HDHP tienen cobertura de medicamentos recetados por separado para aquellos con necesidades de salud crónicas, lo que ayuda a minimizar el impacto del alto deducible al comienzo del año.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en inglés): Es un tipo de plan de seguro médico que generalmente limita la cobertura de la atención de los médicos que trabajan o tienen contrato con la HMO. Por lo general, no cubre la atención fuera de la red, excepto en una emergencia. Una HMO puede exigirte que viva o trabaje en su área de servicio para ser elegible para la cobertura. Las HMO con frecuencia brindan atención integrada y se centran en la prevención y el bienestar.
Fabricantes de insulina: Se refiere a las empresas que fabrican insulina. Actualmente hay tres fabricantes principales de insulina que comercializan y distribuyen insulina en los EE. UU., a veces conocidos como “los 3 grandes”: Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi. Estas tres compañías crean casi el 90 % de la insulina en todo el mundo. Otras compañías incluyen MannKind, que fabrica la insulina inhalable Afrezza, así como múltiples fabricantes que comercializan insulina fuera de los EE. UU.
Racionamiento de insulina: Se refiere a la práctica de administrarse menos insulina que la médicamente requerida como una iniciativa por reducir la cantidad de insulina utilizada, generalmente debido al alto costo de la insulina.
Carta de Necesidad Médica: Si se le ha negado la cobertura de seguro de un artículo o medicamento necesario, su proveedor de atención médica podría presentar una Carta de Necesidad Médica a la aseguradora. En la carta, describirá por qué el artículo o medicamento se recetó es médicamente necesario. Este es un documento legal basado en el criterio médico profesional de sus proveedores de atención médica.
Medicaid: Es un programa de seguro federal que brinda cobertura de salud gratuita o de bajo costo a algunas personas de bajos ingresos, familias y niños, mujeres embarazadas, ancianos y personas con discapacidades. Muchos estados han ampliado sus programas de Medicaid para que les den cobertura a todas las personas por debajo de ciertos niveles de ingresos. Si califica para la cobertura de Medicaid depende en parte de si su estado ha ampliado su programa. Los beneficios de Medicaid y los nombres de los programas varían un poco entre los estados. Puedes presentar tu solicitud en cualquier momento en Healthcare.gov. Si califica, su cobertura puede comenzar de inmediato, en cualquier época del año.
Medicare: Es un programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, ciertas personas más jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante, a veces llamada ESRD).
Medicare Parte C (Medicare Advantage): Es un tipo de plan de salud de Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con Medicare para proporcionar todos los beneficios de la Parte A y la Parte B. Los planes Medicare Advantage incluyen organizaciones para el mantenimiento de la salud, organizaciones de proveedores preferidos, planes privados de pago por servicio, planes de necesidades especiales y planes de cuentas de ahorro médico de Medicare. Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, la mayoría de los servicios de Medicare están cubiertos a través del plan y no se pagan con Original Medicare. La mayoría de los planes Medicare Advantage ofrecen cobertura de medicamentos recetados.
Medicare Parte D: Es un programa que ayuda a pagar los medicamentos recetados para las personas con Medicare que se unen a un plan que incluye la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Hay dos formas de recibir cobertura de medicamentos recetados de Medicare: a través de un plan de medicamentos recetados de Medicare o un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos. Estos planes son ofrecidos por compañías de seguros y otras compañías privadas aprobadas por Medicare.
Período sin cobertura de medicamentos recetados de Medicare: La mayoría de los planes con cobertura de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) tienen un período sin cobertura. Esto significa que después de que usted y tusuplan de medicamentos hayan gastado una cierta cantidad de dinero en medicamentos con cobertura, deberá pagar de su bolsillo todos los costos de sus recetas hasta un límite anual. Una vez que haya gastado hasta el límite anual, la brecha de cobertura finaliza y el plan de medicamentos le ayudará a pagar nuevamente los medicamentos con cobertura.
Cambio no médico: Se refiere al proceso por el cual los planes de seguro médico cambian los medicamentos que están cubiertos en su formulario, lo que lleva a un cambio de qué medicamento tiene cobertura del plan de seguro médico, aunque su proveedor de atención médica te haya recetado un medicamento diferente. Si el plan de seguro médico ha tratado de cambiar a un medicamento diferente (por ejemplo, usas insulina Humalog, pero el seguro médico realizó un cambio a Novolog), es posible que pueda hacer que el seguro cubra Humalog entregando una Carta de Necesidad Médica de su proveedor de atención médica.
Inscripción abierta: Es el período anual, generalmente en octubre y noviembre, en el que puede inscribirse en un plan de seguro médico a través del empleador o de HealthCare.gov. También es elegible para inscribirse en cualquier momento que se case, tenga un bebé o pierda otro tipo de cobertura de salud. Puede solicitar e inscribirse en Medicaid o en CHIP en cualquier momento del año.
De bolsillo (es decir, costos de seguro de bolsillo o desembolso): Son los gastos de atención médica que el seguro no reembolsa. Los costos de bolsillo incluyen deducibles, coseguros y copagos por servicios con cobertura más todos los costos por servicios que no tienen cobertura.
Programa de asistencia al paciente: Si tiene problemas para pagar el costo de su medicamento, podría calificar para programas de asistencia al paciente a través de fabricantes de medicamentos. Puede encontrar una lista de programas de asistencia al paciente para la insulina aquí.
Plan de recetas (o prescripción): También conocido como beneficio de farmacia, el plan de recetas se refiere a lo que cubre el seguro médico a través de la farmacia. Los fármacos y los medicamentos, como se espera, tienen cobertura por parte del plan de recetas. Sin embargo, algunos suministros de MCG también la tienen. Algunos planes de seguro médico operan su propio plan de medicamentos recetados, mientras que otros contratan a una compañía por separado para operar su cobertura de beneficios de farmacia.
Administrador de Beneficios de Farmacia (PBM, por sus siglas en inglés): Los PBM son intermediarios externos que negocian precios entre compañías farmacéuticas y compañías de seguros. El objetivo declarado de los PBM es reducir los costos de los productos farmacéuticos para las compañías de seguros al tiempo que mejora los resultados de salud para los miembros de los planes de seguro. Participan en el sistema de reembolso y toman una parte de las ganancias de las recetas que se venden a los miembros de los planes de seguro. Este grupo con frecuencia es invisible para los consumidores y puede aumentar los costos de las recetas sin que el consumidor esté consciente. Puedes informarte más aquí.
Organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés): Es un tipo de plan de salud que tiene contratos con proveedores médicos, como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Paga menos si consulta con proveedores que pertenecen a la red del plan. Puede consultar con médicos, hospitales y proveedores fuera de la red por un costo adicional.
Autorización previa: Es una decisión de su aseguradora o plan de salud de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamentos recetados o equipo médico duradero es médicamente necesario. A veces se llama preautorización, aprobación previa o certificación previa. Su seguro o plan de salud podría requerir autorización previa para ciertos servicios antes de que los reciba, excepto en una emergencia. La autorización previa no es una promesa de que el seguro médico o plan cubrirá el costo.
Condición preexistente: Es una condición médica, como asma, diabetes o cáncer, que tenía antes de la fecha en que comienza la nueva cobertura de salud. Desde la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en 2010, las compañías de seguros no pueden negarse a cubrir el tratamiento de su afección preexistente ni cobrar más.
Prima (por ejemplo, prima de seguro): La prima es el costo mensual pagado al proveedor de seguro médico y no cuenta para su deducible. Los planes con deducibles más altos generalmente tienen primas más bajas y viceversa.
Leyes de precios máximos: Son una serie reciente de leyes propuestas en los EE. UU., el término leyes de precios máximos se refiere al concepto de crear un precio máximo, una cantidad máxima que una persona puede gastar de su bolsillo, por un suministro mensual de insulina. La intención es crear precios confiables y consistentes para la insulina, generalmente con un objetivo de alrededor de $100 al mes como máximo. Sin embargo, las leyes de límite de precio están restringidas porque se proponen de estado a estado, y generalmente solo se aplican a las personas que tienen seguro médico. Algunos estados proponen leyes de límite de precios independientemente de la cobertura del seguro, limitando los gastos de bolsillo para cualquier persona que necesite insulina. Puedes informarte más aquí.
Reembolso: Es una concesión de precios hecha por un fabricante de medicamentos a un plan de seguro médico o un PBM, para que figure en el formulario del plan de seguro médico. Los partidarios o el sistema de reembolso argumentan que proporciona costos más bajos para las personas que buscan recibir un medicamento a través de su plan de seguro médico. Sin embargo, el sistema de reembolso parece haber aumentado significativamente los costos de bolsillo para los pacientes, al tiempo que restringe el acceso a los medicamentos recetados por sus médicos. Parte del debate sobre el precio de la insulina en los EE. UU. se centra principalmente en cómo y por qué existe el sistema de reembolso, y el impacto que tiene en el costo. Puede leer más sobre ello aquí.